『壹』 慶陽市人民醫院可以進行PICC管清洗嗎，速求
人民醫院是可以做的
PICC是一種從肘窩靜脈導入且尖端位於上腔靜脈的穿刺技術，其臨床意義有兩層。
1、PICC對病人「一針治療」的優點：
（1）靜脈輸液全程「一針療法」
（2）避免反復穿刺靜脈給病人造成痛苦
（3）方便病人，對於化療間歇期間的病人，只需每周用生理鹽水封管一次，不用肝素，操作簡單。
（4）安全無威脅病人生命的並發症。
（5）降低了病人的總治療費用。
2、PICC對護士「一針治療」的使用優點：
（1）可用於所有的輸液治療和採集血樣。
（2）插管快速方便（三分鍾左右）每周簡單維護
（3）減少每日工作量
（4）無需手術室，床旁操作，不需要局部麻醉
此項技術簡化了中心靜脈的穿刺過程，降低了中心靜脈的穿刺風險和感染機率，延長了導管的留置時間。目前PICC導管已成為發達國家和地區繼中心靜脈導管之後又一種極其重要的輸液途徑和方式，主要適應於長期輸液、靜脈化療、TPN外科大手術、老年、小兒、家庭病床或意識障礙不能很好配合治療的病人等。
PICC具體操作程序如下：
1、核對醫囑及置管後胸部X線檢查，簽知情同意書。
2、向病人解釋操作過程，以取得病人合作。
3、確定靜脈和插管穿刺點，測量病人插管部位到上腔靜脈的長度，病人臂與穿刺點成90度角，測量至穿刺點至胸鎖關節以後向下至第三肋間。
4、皮膚消毒，戴無菌手套，病人臂下鋪無菌治療巾，以穿刺點為中心，碘伏棉球螺旋式消毒上下各10厘米，左右到臂緣，消毒三次。
5、更換無菌手套，並沖洗干凈手套上的滑石粉，鋪無菌治療巾，用生理鹽水預沖導管、連接器、肝素帽及穿刺針，導管侵入生理鹽水中。
6、鋪孔巾，暴露預定穿刺部位，由助手在距離預定穿刺點12厘米左右扎止血帶，以充盈血管。
7、更換針套，穿刺靜脈，見回血，向前推進插管鞘，使之進入血管。
8、將導管插入插管鞘，緩慢推進導管至所需長度。
9、回撤插管鞘，注入生理鹽水，病人訴無不適，固定導管。
10、做胸部X線檢查，以確認導管位置。
『貳』 三向瓣膜式PICC導管置入注意事項
腫瘤患者經常需要長期靜脈輸液、化療葯物治療及高濃度營養物質，臨床傳統的用葯途徑為反復淺靜脈穿刺，這種方法會不可避免地造成患者痛苦及化療葯物特殊不良反應對血管的破壞。三向瓣膜式PICC是第二代PICC，它具有革命性的專利設計，導管的末端是鈍圓的封閉結構，開口位於側壁，是Groshong三向瓣膜，回吸時瓣膜向內開放，可以給葯，不使用時導管瓣膜關閉，可以有效防止返血，進氣導管最長可留置1年［1］。
1臨床資料
1.1一般資料對2007年9月以來第三軍醫大學新橋醫院腫瘤三病區住院的50例患者進行PICC置管化療，其中男28例，女22例；年齡13～65歲。置管時間為7～130天，平均置管時間為58.5天。50例一次置管成功率為98%，1例因穿刺成功後置入受阻，後予以拔管，患者及家屬拒絕行第二次置管術。不成功率2%.
1.2器材採用美國巴德公司生產的藍色PICC導管，管長60cm，管腔容積1ml，插管前紫外線消毒治療室，光線應充足，並備好用於穿刺的物品。PICC穿刺包、無菌手套、碘酒、乙醇、醫用棉簽、皮尺、止血帶、無菌肝素生理鹽水、可萊福輸液接頭、20ml注射器、靜脈穿刺包、3M透明貼膜。
2術前准備
（1）做好患者的心理護理，使其了解到操作目的、過程及操作後的注意事項及可能出現的並發症，使患者有心理准備，並讓患者簽置管同意書。（2）協助患者擺好體位，並選擇合適的血管及導管（4F、5F）。（3）測量靜脈的長度。（4）PICC穿刺包，稀釋肝素液、生理鹽水。
3置管步驟
（1）確定靜脈和插管穿刺點，貴要靜脈粗、直、靜脈瓣少為首選，其次可選肘正中、頭靜脈。患者平卧，手臂外展與軀干呈90°，測量定位。採用鎖骨下靜脈測量法，從預穿刺點沿靜脈走向至胸骨切跡，再減去2cm［2］。（2）建立無菌區，消毒穿刺點，生理鹽水預沖導管，修剪導管的長度。（3）扎止血帶，以15°～30°進針，一旦回血立即放低角度推入導管針3～6mm，送外套管，左手示指固定導引套管，中指壓在套管尖端處的血管上，松止血帶，抽出穿刺針，用鑷子夾住導管尖端，逐漸將導管送入預定的長度，退出導引套管並劈開移去導引鋼絲，用注射器抽吸回血並注入生理鹽水，連接肝素帽，固定導管，覆蓋無菌紗布，貼無菌透明敷貼。（4）置管成功後，局部壓迫20min，並囑置管肢體避免劇烈活動，以防出血。
4置管後記錄
穿刺者姓名及PICC放置日期、PICC類型、導管型號、導管尖端位置、插入長度及外露長度、所穿刺靜脈名稱、穿刺過程是否順利、固定情況。
5護理
（1）置管前護理。置管前，操作護士要向患者或家屬講明置管的重要性，可能發生的情況以及在操作過程中需患者配合的要點，取得患者和家屬的理解和支持，並與其簽訂穿刺同意書。了解患者的凝血功能及血小板的數值；仔細測量置管長度。在操作過程中嚴格無菌操作，並進行相應的心理護理。（2）置管中的護理。置管過程中注意保暖，當導管進入肩部時，讓患者頭部轉向穿刺側，下頜靠肩以防止導管進入頸內靜脈。送導管困難，可稍拉回導管，輕微調整穿刺針再送管，或邊推0.9%氯化鈉注射液邊送管，遇阻力不可強行送管，囑患者適當調整體位，使上肢與軀干垂直，或稍作停頓後再送管，如果不行則改以對側靜脈置入。（3）置管後護理。在穿刺點處放置一塊約2cm×2cm大小的紗布再加以透明貼膜，這樣一方面可以起到加壓止血的作用，另一方面利於觀察出血情況。一般情況下24h更換貼膜，以後每周更換一次，如有出血、污染、潮濕應隨時更換。更換時注意要自下而上的去除貼膜，不要用手觸動貼膜覆蓋區內的皮膚，嚴格無菌操作。嚴密觀察穿刺點有無出血、水腫，觸摸穿刺點有無疼痛、硬結。如有疼痛、硬結發生，可用喜遼妥塗抹效果較好。如出血量較少直接更換貼膜即可，出血量較大時可在貼膜外用彈力綳帶加壓包紮或在穿刺點放置凝膠海綿止血。每日觀察導管的刻度並記錄，查看導管有無打折。如導管有部分脫出，可採用局部固定，切不可將脫出導管再送入血管中，以防感染。每次輸液時觀察輸液速度，如滴速不暢，可能有管道堵塞現象，並於每日輸液完畢後用20ml生理鹽水脈沖封管。
6常見並發症的預防及處理
6.1導管堵塞護理人員需掌握正確的封管技術，正確的封管可防止血液進入管腔內，致使血液凝固而發生堵管。輸血、血漿、脂肪乳劑等可使導管堵塞的可能性增加，輸液完畢用0.9%氯化鈉注射液沖管；不要經導管采血檢驗。一旦發生導管堵塞，不可強行推注液體，否則有導管破裂或導致栓塞的危險。先檢查導管是否打折，排除以上原因後，若為不完全堵塞，用0.9%氯化鈉注射液反復抽吸或沖洗導管，可獲通管。經以上方法處理仍不通暢時，可用含20～50u/ml的肝素鈉液10ml的注射器抽吸，然後放鬆，藉助負壓，使液體充滿管腔，邊抽邊推，如此反復數次，導管可再通。我科有1例發生堵塞，經以上方法處理後導管通暢。
6.2靜脈炎行PICC後，由於血液流速減慢及導管在血管內造成異物刺激，加之患者緊張致使血管收縮痙攣，易造成上肢水腫、疼痛、靜脈炎［3］。為減少靜脈炎的發生，選擇導管的型號與血管的管徑相適宜，穿刺動作要輕柔，可減少對血管的機械性刺激和損傷血管內膜。輸入刺激性較強的化療葯物，易引起化學性靜脈炎，輸注前應確保導管尖端在上腔靜脈內。發生靜脈炎後，抬高患肢，局部濕熱敷，每日4次，每次20～30min，3天內症狀未能緩解，應考慮拔管。拔管後，應繼續給予濕熱敷，並停止從此部位輸注液體［4］。
7應用體會
（1）三向瓣膜式PICC採用醫用高等級硅膠材料，導管非常柔軟，不論是穿刺過程還是長期置管，都不會損傷血管內膜，不會造成血管壁穿透，降低了靜脈炎或血栓形成的可能。（2）PICC選用肘部靜脈插管至中心靜脈，肘部靜脈易於看到或捫到，其周圍無重要組織結構，操作創傷小，本組中無一例發生血、氣胸，動脈損傷、空氣栓塞等並發症。（3）輸液的高滲性、高黏稠度、刺激性葯物通過PICC導管，直接進入中心靜脈，從而被血液迅速稀釋，解除了葯物對周圍血管的毒性作用，保護了外周血管網，解決了葯物外滲、葯物性疼痛等問題［5］。（4）中心靜脈造成醫源性感染相當高，有報道PICC導管感染病死率為3%，多數感染是由插管處皮膚上的細菌經皮下隧道移居到導管腔外而引起；因此嚴格無菌操作，做好穿刺部位的清潔、消毒、保護非常重要。（5）PICC技術穿刺程序簡單，易於掌握，既消除患者反復靜脈穿刺的痛苦，又極大地減輕醫護工作量，並降低感染的危險，對腫瘤患者多療程化療尤為適用。我科由於使用時間較短，病例較少，可能有很多遠期護理問題未及時發現，如導管漂移、異位、斷裂、栓塞等，在今後的使用中將注意觀察，積累更多的護理經驗
『叄』 PICC有關資料
外周置入中心靜脈導管（,PICC）
廣泛應用於臨床近20年，其優點是只需外周穿刺，穿刺危險小、創傷小、成功率高，外周留置感染率低（<2%），留置時間長（數月至1年以上），經濟有效且容易拔管，能提供穩定的靜脈輸液，減少護士的工作量，並易於家庭自我護理，提高病人的舒適度和滿意率。
PICC穿刺包內物品齊全，由專業護士床邊即可穿刺。導管材料為硅膠，柔軟、彈性好，總長度為65cm（新生兒導管長50cm），可根據個體及治療需要預先進行裁剪，導管上的厘米刻度標記使修剪導管時更為容易、准確。置管成功後，導管尖端位於腔靜脈，可通過放射影像學確認導管及其尖端的位置。
PICC適應證：
o高滲葯液
o葡萄糖濃度>10%
o刺激性或毒性葯物治療
o長期靜脈輸液
o靜脈保護
o外周靜脈限制
o23-30周的早產兒（極低體重兒<1.5kg）
o家庭靜脈治療
禁忌症
1.肘部靜脈血管條件差
2.穿刺部位有感染或損傷
3.乳腺癌術後患側臂靜脈
PICC穿刺靜脈的選擇
(一）貴要靜脈PICC插管的首選。次靜脈直、粗、靜脈瓣較少，當手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，徑腋靜脈、鎖骨下無名靜脈，達上腔靜脈。90%的PICC放置於此。
（二）肘中靜脈PICC的次選。此靜脈粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，徑腋靜脈、鎖骨下無名靜脈，達上腔靜脈。
（三）頭靜脈PICC的第三選擇。此靜脈前粗後細，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈，進入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，使病人的手臂與軀干垂直將有助於導管插入。
PICC穿刺術後的護理
1.換葯：PICC穿刺術後的護理，最關鍵的就是換葯。穿刺後第一個24小時更換一次敷料。以後每周常規換葯3次。操作時應注意沿導管方向向上揭去敷料，以免將導管拔出。
2.更換肝素帽：每周一次。
3.封管：注意正壓封管；用10~100U/ML稀釋的肝素封管，2~5ML/次；每12小時封管一次，限用5~10ML注射器封管。
4.記錄；進行動態記錄。
5.拔管：輕緩地將導管拔出，注意不要用力過度，拔管後24小時內要用無菌敷料覆蓋傷口，以免發生拔管後靜脈炎。